编者按
尽早识别肝硬化并实施干预是预防肝细胞癌发生的主要手段，也是慢性肝病疾病管理的重要方面。肝纤维化的无创诊断因其无侵袭性、可重复性、价格低、患者耐受性好等优势，已成为肝活检的替代方法。然而，目前常用的无创诊断模型（如FIB-4和APRI）在诊断慢性肝病患者的纤维化方面的效能未能得到广泛的证实。2022年11月4日-8日，2022美国肝脏研究学会（AASLD）年会正在如火如荼地举行。期间，我国南方医科大学附属南方医院侯金林/樊蓉教授团队携多项研究成果亮相大会，其中一项关于aMAP评分在慢乙肝和非酒精性脂肪肝相关肝硬化诊断中的作用入选大会优秀壁报。现对项研究主要内容整理如下。
既往研究发现，联合两种或多种无创诊断模型可以进一步提高肝纤维化的诊断效能，并大幅度降低肝活检率。aMAP评分（年龄-男性-白蛋白-胆红素-血小板）是由南方医院侯金林/樊蓉教授团队在2020年基于国际肝炎合作网络构建的一个可精准预测各种肝病患者肝癌发生风险的预测模型。考虑到大部分肝癌是在肝硬化或肝纤维化的基础上进展而来，而且aMAP评分所涉及的参数也与肝纤维化程度密切相关，为了验证aMAP评分同样可以作为肝纤维化的无创诊断模型的科学假设，侯金林/樊蓉教授团队开展了本项研究，旨在评价aMAP评分诊断慢性乙型病毒性肝炎（CHB）和非酒精性脂肪肝（NAFLD）相关肝硬化的效能，并且尝试序贯应用无创诊断模型以期进一步提高诊断效能。
该研究回顾性收集2010年1月至2020年12月在南方医院接受肝活检的CHB和NAFLD患者，最终共纳入患者1023例，并分为研究组（576例CHB患者）和两个验证组（287例CHB验证组和160例NAFLD验证组）。所有患者在肝活检前后30天内进行实验室检测，部分患者同时通过FibroScan获取肝脏硬度值（LSM）。计算每例患者的aMAP评分、FIB-4以及APRI。使用受试者操作特征曲线下面积（AUROC）和双重诊断界值（正似然比接近5.0或负似然比近似0.1）来评估每个模型诊断肝硬化的效能。
结果表明，CHB和NAFLD患者中肝硬化占比分别为10.0%和8.1%。在研究组，aMAP评分诊断肝硬化的AUC为0.742，与FIB-4（0.754）和APRI（0.672）相当（P>0.05）。在CHB验证组获得了类似结果，而在NAFLD验证组中，aMAP评分诊断肝硬化的AUC高达0.933，与FIB-4相当（0.972，P>0.05）并且显著高于APRI（0.796，P<0.05）（图1）。<>
图1.各无创模型诊断CHB和NAFLD相关肝硬化的AUROC
在研究组使用双重诊断界值（41.5，59.0）时，aMAP评分诊断肝硬化的准确率高达89.2%（FIB-4为83.1%，APRI为80.7%）。当与LSM序贯应用时（图2），VCTE-aMAP算法可实现最小的UA（39.3%，VCTE-FIB-4算法为39.6%，VCTE-APRI算法为41.1%）以及最佳的准确率（97.1%，VCTE-FIB-4算法为94.1%，VCTE-APRI算法为92.1%）（图3）。
图2. VCTE-aMAP序贯算法在研究组中诊断肝硬化的效能
此外，在CHB和NAFLD验证组中，aMAP评分和VCTE-aMAP序贯在诊断肝硬化方面的表现同样出色。aMAP评分双重诊断界值的UA分别是66.9%，48.1%，准确性分别是87.4%，94.0%。VCTE-aMAP序贯算法的UA分别是27.3%，27.2%，准确性分别是93.8%，96.7%（图3）。
图3. 无创诊断模型的双重诊断界值和序贯算法诊断肝硬化的效能
该研究的结果证明，aMAP评分可以用于诊断CHB和NALFD相关的肝硬化，其诊断效能与FIB-4相当并且优于APRI，可以满足临床上大部分慢性肝病所致肝硬化的诊断需求。此外，aMAP评分获取简易，仅需5个临床指标：年龄、性别、胆红素、白蛋白和血小板计数，方便临床医生快速应用。
由于无创血清模型的单个诊断界值无法同时满足高灵敏度和高特异性，因此该研究运用双重诊断界值（下界值提供高灵敏度，上界值提供高特异性）来诊断或排除肝硬化。尽管位于双重界值之间的患者后续可能仍需行肝活检进一步明确诊断，但双重界值的使用大大减小了肝活检的需求，并且其诊断准确性显著高于单个界值的应用。
该研究还发现，序贯应用LSM和aMAP评分不仅可以进一步减少肝活检需求，还能提高诊断准确性，LSM-aMAP序贯算法为肝硬化的诊断提供了一个简单且准确的新途径。
专家简介
侯金林
广东省肝脏疾病研究所长
二级教授，主任医师
国家杰出青年基金获得者
第26届亚太肝病学会主席
第10届中华医学会感染病分会主委
中国肝炎防治基金会副理事长
国际肝病学会常委
国务院学位委员会学科评议组成员
发表论文及指南：发表SCI论文 400余 篇，包括Gut、J Hepatol、Hepatology、Lancet Infect Dis、Science、NEJM等刊物。近5年，以第一或通讯作者发表SCI论文61篇，连续多年入选爱思唯尔中国高被引用学者（医学），主持制定5项国内外指南和共识，包括《慢性乙型肝炎防治指南》、《慢性丙型肝炎防治指南》、《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》、《瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见》、Management Algorithm for Interrupting Mother- to-child Transmission of Hepatitis B Virus。
科技奖励：第一完成人获国家和省部级科技奖励5项，国家科技进步奖二等奖2015年第一完成人、中华医学科技奖二等奖2014/2003年第一完成人、广东省科技进步一等奖2010/2005年 第一完成人。
专家简介
樊蓉
南方医院感染内科副主任，主任医师，教授（破格）
博士生导师（破格），博士后导师
2022年教育部青年长江学者
2018年广东省杰出青年医学人才
2017年广东省特支计划青年拔尖人才
以第一/通讯作者发表SCI论文18篇，总影响因子302.7，代表作包括J Hepatol、Lancet Infect Dis、Gut等
牵头承担国家和省部级课题6项，总经费559万元，包括1项国家科技重大专项子课题，3项国家自然科学基金
